Удаление зубов мудрости при брекетах у подростков

Чтобы разобраться в теме сегодняшнего разговора, сначала нужно прояснить моменты относительно особенностей самых крайних зубов в альвеолярных гребнях, а также прояснить механизм коррекции неправильного прикуса.

На заре развития человечества люди не умели измельчать и термически обрабатывать свою пищу. Поэтому природа снабдила их мощными челюстями с хорошо развитыми зубными дугами и комплектом из 36 и более зубов. Постепенно люди научились готовить еду, поэтому их рацион стал состоять из легко пережевываемой пищи. В связи с этим в анатомии челюстно-лицевого аппарата произошли эволюционные изменения – уменьшился размер челюстей, клыки переместились в зубной ряд, сузились альвеолярные дуги, уменьшилось количество зубов – их стало 32.

Но эволюция не останавливает свой ход – крайние зубы на альвеолярном отростке верхней челюсти и альвеолярной части нижней («восьмерки») перестали выполнять свое функциональное назначение, и потому в течение нескольких ближайших тысячелетий они, вероятно, исчезнут. Такой вывод обоснован тем, что зачатки третьих моляров появляются у человека только в возрасте 5-7 лет, а прорезываются они только в 15-25 лет. В связи с поздним прорезыванием их называют «зубы мудрости», так как их появление совпадает с физическим и умственным созреванием человека. У некоторых людей «восьмерки» не прорезываются вовсе, а у части из них нет даже зачатков.

Вывод: зубы мудрости являются рудиментом, не несущим функциональной нагрузки.

Прорезывание третьих моляров сопряженно с определенными проблемами. Это обусловлено тем, что к моменту их появления комплект из постоянных 28 зубных единиц уже прочно занял все свободное место в альвеолярных дугах. Возможные последствия такой ситуации:

• при прорезывании «восьмерки» вынужденно отодвигают «семерки», те – «шестерки» и так далее, образуя скученность;
• крайние зубы в ряду не прорезываются полностью или частично, их называют ретинированными;
• третьи моляры начинают расти под наклоном или вне зубного ряда, их именуют дистопированными.

Патологии зубочелюстной системы при постоянном прикусе в большинстве случаев исправляют с помощью специальных ортодонтических аппаратов, которые называются брекетами. Они оказывают постоянное силовое воздействие на зубы (их корни), заставляя их перемещаться в заданном направлении.

Возможность передвижения зубных корней в костной ткани челюсти объясняется несколькими факторами:

• корень не срощен с альвеолярной лункой, он как бы «подвешен» в ней посредством тканей периодонта. Они имеют фиксирующую функцию и амортизирующую – при оказании на зуб давления при жевании. Поэтому при силовом воздействии брекетов зуб не ломается, а немного смещается;
• в результате около зуба образуется зона давления (по вектору приложения силы) и зона натяжения (в противоположном направлении). В зоне давления сокращаются мышечные волокна периодонта, пережимая кровеносные сосуды и нервные окончания. Без достаточного питания кость альвеолы начинает рассасываться, т. е. происходит процесс ее резорбции. В зоне натяжения складывается противоположная ситуация – ткани периодонта растягиваются, расширяя свободное пространство между корнем и альвеолой (периодонтальную щель). Как следствие – в этой щели происходит наращение новой костной ткани. Процессы резорбции и остеосинтеза (формирования кости) происходят одновременно, поэтому в результате зуб немного смещается по отношению к своему первоначальному местоположению.

Таким образом при силовом воздействии брекет-системы происходит перемещение зубов в заданном направлении.

Перемещение зубов при исправлении ортодонтических аномалий возможно только при наличии места в зубном ряду. Если же места не хватает, то направленное перемещение невозможно в принципе. Такая ситуация возможна при наличии сверхкомплектных зубов и/или крайних восьмых. Следовательно, перед началом ортодонтической коррекции необходимо удалить лишние зубные единицы, создающие помеху лечению.

Как уже говорилось, частой особенностью прорезывания «восьмерок» является их дистопия или ретенция. В этом случае, даже если они не создают помеху к намеченному перемещению, они также подлежат экстракции. Это связано с тем, что дистопированные и/или ретинированные элементы – это потенциальные очаги инфекции, поэтому рано или поздно их придется удалить в экстренном порядке. В результате в зубном ряду образуется свободное место и уже выровненные зубы начнут хаотично сдвигаться. Это сведет «на нет» достигнутые результаты коррекционной терапии.

Итак, резюмируем вышесказанное. Показаниями к экстракции «восьмерок» перед ортодонтическим лечением являются следующие факторы:

• отсутствие свободного места для перемещения зубов;
• дистопия или ретенция третьих моляров;
• их заболевания (кариес, пульпит и т. д.);
• деформация корней, способная спровоцировать дистрофию кости и/или воспалительные процессы в ней;
• периконарит (образование своеобразного «капюшона» из десневой ткани).

Зубы мудрости перед началом ортодонтического лечения не удаляют при одновременном выполнении нескольких условий:

• они не мешают выполнению плановой коррекционной терапии;
• они полностью здоровы (в коронковой и поддесневой части);
• они не дистопированы и не ретинированы.

Иногда экстракция «восьмерок» может быть противопоказана (за исключением экстренных ситуаций):

• при тяжелых патологиях сердечно-сосудистой системы;
• при нарушении свертываемости крови;
• при обострении психических расстройств;
• при любом остром заболевании;
• при наличии очагов инфекции в полости рта;
• при СПИДе, ВИЧ, туберкулезе;
• при непереносимости анестезии.

Зубы мудрости, как уже упоминалось, прорезываются в период с 15 до 25 лет. Чаще всего – с 17 лет. Это значит, что у подростков, т. е. примерно с 12 до 17 лет, их еще нет (за редким исключением). В этом случае решение относительно судьбы третьих моляров принимается, исходя из фактических условий.

Рассмотрим исходные условия и алгоритм действий:

• зубы мудрости прорезались, но здоровы и не мешают ортодонтическому лечению → экстракция не нужна;
• «восьмерки» прорезались, но являются помехой коррекционной терапии и/или больные/ретенированные/дистопированные → необходимо удаление;
• третьих моляров нет, но аппаратным обследованием диагностировано наличие их зачатков → вопрос о необходимости удаления зачатков решается врачом индивидуально, в зависимости от особенностей клинического случая;
• восьмых зубов нет и отсутствуют их зачатки → хирургического вмешательства не требуется;
• ортодонтическое лечение окончено, выросли «восьмерки», они здоровы и не мешают другим зубам → удалять не нужно;
• исправление прикуса закончено, после чего выросли зубы мудрости с дефектами: дистопией/ретенцией/стоматологическим заболеванием → показана экстракция.

Врач-ортодонт перед тем, как приступить к коррекционной терапии и перед направлением пациента к хирургу, проводит тщательную аппаратную диагностику расположения зубных корней и состояния костной ткани. Обследования нужны для того, чтобы разобраться в особенностях конкретной клинической ситуации.

Используемые методы диагностики:

• визуальный осмотр;
• ТРГ (телерентгенограмма);
• КТ (компьютерная томография).

Удаление здоровых зубов мудрости при брекетах у подростков нередко вызывает у родителей юных пациентов неприятие этой манипуляции. На самом деле это переживание напрасное, ведь без наличия прямых показаний ни один стоматолог не пойдет на удаление жизнеспособных зубов. При принятии решений врач руководствуется исключительно данными, полученными при диагностике, а не своими субъективными оценками. Экстракция здоровой «восьмерки» или ее зачатка выполняется только в том случае, если зуб будет мешать перемещению других элементов зубного ряда из-за нехватки места. Удаление зачатка может выполняться по той же причине или вследствие его неправильного расположения, например, горизонтального.

Способ экстракции зависит от того, в каком состоянии и в каком положении зубы находятся в данный момент. Рассмотрим типичные варианты:

• «восьмерки» в зачаточном состоянии. В этом случае (при наличии показаний) хирург разрезает мягкие ткани, вскрывает кость над зачатком, затем извлекает его. Примечание: эта операция может быть выполнена как до начала корректирующей терапии, так и в процессе ее проведения;
• зубы мудрости уже есть или только начинают прорезываться, но при этом они дистопированные и/или ретинированные. Врач рассекает десневую ткань для облегчения доступа, при необходимости – и костную. Затем разделяет зуб на фрагменты и по очереди извлекает их;
• третьи моляры прорезались нормально. В этой ситуации экстракция выполняется исключительно по ортодонтическим показаниям. Выбор метода удаления зависит от состояния корневой системы и костной структуры. Может быть выбран простой (щипцами без разрезов) или сложный (хирургическими инструментами со вскрытием десны) протокол опреативного вмешательства.

Хирургическое вмешательство, даже самое простое – это проникновение в ткани организма. Поэтому неизбежны болевые ощущения. Вследствие этого обезболивание перед удалением «восьмерки» является обязательным.

Возможно применение трех вариантов анестезии:

• местное обезболивание – инъекцией анестетика местного действия в зону предстоящей операции;
• местная анестезия + седация. Анестетик обезболивает, седация позволяет снять психоэмоциональное напряжение пациента. Седация может быть выполнена одним из двух способов: с помощью ингаляционной смеси закиси азота с кислородом через назальную маску или же седацонным препаратом инъекционно-капельным методом через вену;
• общее обезболивание – наркоз. Пациента вводят в состояние глубокого медикаментозного сна и подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.

Длительность и течение реабилитационного периода после экстракции напрямую зависит от сложности клинического случая. Если зуб был дистопирован или/и ретинирован, то применялся протокол сложного удаления с рассечением десневой (иногда и костной) ткани. Поэтому и период реабилитации в этом случае занимает больше времени. В среднем же заживление операционной раны занимает от 5 дней до 2 недель. Ортодонтическое лечение начинается после полного заживления десневой ткани, чтобы не допустить инфицирования пародонта.

Восстановление после экстракции пройдет без осложнений, если соблюдать все назначения врача по приему назначенных лекарств, гигиеническому уходу и временному снижению физической активности.

Врачи-ортодонты сети стоматологических центров «Улыбнись» в Москве предлагают услуги исправления прикуса брекетами. При наличии ортодонтических показаний стоматологи-хирурги выполняют удаление зубов мудрости при брекетах у подростков и взрослых пациентов. Качество наших услуг соответствует мировым стандартам, а цены фиксированы на все время лечения. Кроме того, стоимость ортодонтических услуг можно оплатить в рассрочку на протяжении 20 месяцев. Ждем вас ежедневно в наших филиалах, расположенных в пешей доступности от станций метро «Алексеевская» и «Шелепиха».

Красивая улыбка – это наша работа!

Источники:

• «Амбулаторная хирургическая стоматология», Безруков В.;
• «Современная ортодонтия» (3-е издание), Проффит У. Р.;
• «Квалифицированное удаление третьих моляров», Асанами С.